Protocolo de RM no AVC agudo: a rotina rápida com DWI

No acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo, cada minuto conta: a máxima "tempo é cérebro" vale para a decisão de trombólise e trombectomia. A tomografia sem contraste costuma ser o primeiro exame (é rápida e exclui hemorragia), mas a ressonância tem uma arma que a TC não tem nas primeiras horas: a difusão (DWI), que acende o infarto minutos após a oclusão, quando a TC ainda está normal. Onde o serviço usa RM no fluxo do AVC, o protocolo precisa ser curto e decisivo. Este guia mostra a lógica da rotina rápida. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço, o fluxo do "código AVC" nem a decisão médica.

Quando a RM entra no AVC

A RM é chamada em cenários típicos: confirmar isquemia quando a TC está normal mas a clínica é forte; datar o evento no AVC de horário desconhecido ou "ao acordar" (wake-up stroke); diferenciar infarto agudo de lesões antigas; e mapear território e vaso ocluído antes de decidir a terapia. O ponto prático para quem opera a máquina: quando o pedido é "AVC agudo", o objetivo é entregar a difusão o quanto antes e não perder o paciente para movimento ou para uma fila de sequências longas.

Antes de começar: segurança e agilidade

• Triagem de segurança de RM é inegociável, mesmo com pressa — implantes, marca-passo, corpos estranhos. Um paciente com AVC pode não conseguir responder; confirme com acompanhante/prontuário (veja segurança em RM).
• Bobina de crânio, decúbito dorsal, cabeça neutra e centralizada — o posicionamento é o mesmo do crânio de rotina.
• Priorize a velocidade: paciente com déficit agudo colabora pouco e pode piorar. Adquira primeiro o que decide conduta (a DWI) e deixe o opcional para o fim.
• Proteção auricular e explicação breve reduzem movimento — o principal inimigo de um estudo rápido.

A rotina enxuta: o que adquirir e em que ordem

Um protocolo de AVC não precisa das dez sequências do crânio completo. Uma sequência de prioridades típica — que varia por serviço, campo magnético e fabricante:

Muitos serviços fecham um "protocolo de AVC" em torno de 5 a 7 minutos com esse núcleo. Se o paciente está muito agitado, a regra é simples: garanta a DWI — ela sozinha já muda a conduta.

O par que decide: DWI e ADC

A difusão mede o movimento livre das moléculas de água. No infarto agudo, a isquemia trava a bomba de sódio e potássio, a água entra nas células (edema citotóxico) e o movimento fica restrito. O achado clássico é o par:

• DWI (b1000) clara — a área restrita brilha;
• ADC escuro — o mapa de coeficiente de difusão confirma a restrição verdadeira (valor baixo).

Olhar os dois juntos é obrigatório. Uma lesão que brilha na DWI mas também é clara no ADC não é restrição aguda: é o "T2 shine-through" (o sinal T2 vazando para a imagem de difusão), típico de lesão antiga. Restrição de verdade = DWI clara + ADC escuro. Entenda o mecanismo no guia de sequências de RM.

DWI (b1000) — a restrição fica clara

ADC — a restrição fica escura

Estimando o tempo: o mismatch DWI-FLAIR

A DWI acende em minutos; o FLAIR só torna o infarto visível depois de algumas horas. Essa defasagem vira ferramenta: uma lesão positiva na DWI e ainda invisível no FLAIR (o "mismatch DWI-FLAIR") sugere um evento recente — em geral dentro da janela em que a trombólise pode ser considerada. É por isso que o FLAIR entra na rotina rápida mesmo sem contraste: no AVC de horário desconhecido ou ao acordar, esse par ajuda o médico a decidir se ainda dá tempo de tratar. A leitura e a decisão são clínicas — o papel do técnico é entregar as duas séries alinhadas e sem movimento, na mesma angulação, para que a comparação seja válida.

Quando acrescentar

O núcleo resolve a maioria dos casos; alguns pedem mais:

• SWI/GRE nunca deve faltar quando se cogita trombólise — é o detector de sangue (a hemorragia contraindica o trombolítico) e pode mostrar o sinal do vaso suscetível (o trombo escurecido) e micro-sangramentos.
• Angio-RM (TOF) quando se investiga oclusão de grande vaso, candidata a trombectomia — mapeia a árvore arterial sem contraste.
• Perfusão (PWI), onde disponível, para estimar o tecido em risco (a penumbra) pelo descompasso entre a área com déficit de perfusão e o núcleo já infartado da DWI — usada para estender a janela de tratamento em serviços selecionados.
• T1 e pós-gadolínio não fazem parte da rotina hiperaguda; entram quando o diagnóstico diferencial (tumor, infecção) exige.

Planejamento dos cortes

Os axiais de difusão seguem a mesma lógica do crânio de rotina: paralelos à linha do corpo caloso (ou à linha CA–CP), cobrindo do vértice ao forame magno, com as sagitais/coronais de apoio alinhadas à linha média. O detalhe do alinhamento plano a plano — com diagramas — está no protocolo de RM de crânio. Aqui a diferença é de prioridade, não de geometria: menos séries, adquiridas na ordem que decide conduta.

E o simulador, que é de TC?

O Reconstrutor do MPR Trainer trabalha hoje com casos de tomografia, mas o músculo que ele treina — reconhecer territórios vasculares e estruturas em axial, coronal e sagital e montar o volume na cabeça — é o mesmo que você usa para localizar um infarto na difusão e conferir se a cobertura pegou todo o encéfalo. Quem lê volume com segurança perde menos tempo na sala.