Angio-RM de carótidas e vertebrais: do arco à base do crânio
Depois de um AVC ou um AIT, a pergunta é direta: há uma placa apertando a carótida? A angio-RM responde cobrindo os vasos do pescoço num único volume — e o segredo está em pegar o momento arterial antes que as veias contaminem a imagem.
A angio-RM cervical estuda as carótidas e as artérias vertebrais, da sua origem no arco aórtico até a base do crânio. A técnica mais robusta é a angio com contraste (CE-MRA): injeta-se gadolínio em bolus e adquire-se um volume 3D rápido na fase arterial. Também existe o TOF (sem contraste), útil quando não se pode usar gadolínio. Este guia mostra a lógica. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço nem a orientação do fabricante.
Quando esse protocolo é pedido
- AVC / AIT: procurar estenose carotídea (placa aterosclerótica) — a indicação mais comum.
- Dissecção arterial (jovem com AVC, cervicalgia pós-trauma/manipulação): hematoma na parede.
- Displasia fibromuscular, vasculite, aneurisma, tumores do corpo carotídeo.
- Avaliação da circulação posterior (vertebrais) em vertigem/insuficiência vertebrobasilar.
A técnica: pegar a fase arterial
Na CE-MRA, o brilho vem do gadolínio dentro do vaso, não do fluxo — por isso ela lida bem com fluxo lento e trajetos tortuosos. O ponto crítico é o timing: adquirir o centro do espaço-k quando o contraste está arterial, antes de encher as veias jugulares. Duas formas de acertar:
- Bolus tracking (rastreamento): um detector no arco/carótida dispara a aquisição quando o contraste chega.
- Test bolus: uma pequena dose-teste mede o tempo de trânsito braço→pescoço.
Usa-se injetora (bolus rápido + flush de soro), volume 3D coronal cobrindo o pescoço, e muitas vezes uma máscara pré-contraste para subtração (tira o fundo e deixa só os vasos). O TOF 3D/2D entra como alternativa sem contraste — lembrando que ele superestima estenoses (a turbulência apaga o sinal).
A rotina de sequências
| Série | Papel |
|---|---|
| CE-MRA 3D coronal (arco → base do crânio) | O centro do exame: mapa arterial, grau de estenose |
| Máscara + subtração / MIP | Isola os vasos e permite girar o mapa |
| TOF 3D (opcional, sem contraste) | Alternativa quando não se usa gadolínio |
| T1 axial com saturação de gordura do pescoço | Chave da dissecção: o hematoma mural em crescente |
| Fonte 3D (imagens originais) | Sempre revisar além do MIP |
Lendo o exame
- Grau de estenose: mede-se na bifurcação/carótida interna proximal (critério tipo NASCET). A conduta muda com o percentual.
- Placa: superfície (regular × ulcerada) e extensão.
- Dissecção: no T1 com saturação de gordura, um crescente hiperintenso na parede (hematoma) — a CE-MRA sozinha pode não mostrar.
- Vertebrais: calibre, dominância e origem.
Armadilhas comuns
- Contaminação venosa: aquisição tardia enche as jugulares e polui o mapa arterial. Acerte o timing (tracking/test bolus).
- Superestimar estenose no TOF: a turbulência pós-estenose apaga o sinal e simula oclusão — confirme com CE-MRA.
- Deglutição e movimento: oriente o paciente a não engolir durante a aquisição.
- Esquecer o T1 fat-sat na suspeita de dissecção: é ele que mostra o hematoma mural.
- Não cobrir o arco/origem: a doença pode estar na origem dos vasos — inclua o arco.
Checklist rápido
- Acesso venoso de bom calibre e injetora com flush; triagem de segurança de RM.
- CE-MRA 3D coronal do arco à base do crânio, com timing arterial (tracking/test bolus).
- Máscara pré-contraste para subtração; gerar MIPs e guardar as fontes.
- T1 axial fat-sat do pescoço quando a suspeita é dissecção.
- Interpretação (estenose, dissecção) é do radiologista.
E o simulador, que é de TC?
Seguir uma carótida do arco ao crânio, num MIP que se gira, é raciocínio espacial. Treinar a reconhecer os vasos do pescoço em axial, coronal e sagital no Reconstrutor prepara o olho para acompanhar o vaso e localizar a bifurcação.
Treine o raciocínio espacial
Abra o Reconstrutor e pratique em casos DICOM reais nos quatro planos, com janelas vivas e reformatações. É o hábito que faz você seguir um vaso sem se perder.