Protocolo de RM de fluxo liquórico: a cine-RM por contraste de fase
O líquor não fica parado: a cada batimento cardíaco ele vai e volta pelo aqueduto. A RM por contraste de fase filma esse vaivém e transforma movimento em número. Veja como se planeja e por que o corte tem de ficar perpendicular ao aqueduto.
O líquido cefalorraquidiano (líquor) circula em pulsos: a cada sístole cardíaca o cérebro incha levemente e empurra o líquor para baixo, pelo aqueduto cerebral, em direção ao IV ventrículo; na diástole, ele reflui para cima. A RM por contraste de fase (cine-PC) mede essa velocidade ao longo do ciclo cardíaco e permite quantificar o fluxo. Este guia mostra a lógica do exame. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço, a orientação do fabricante nem a avaliação médica.
Quando esse protocolo é pedido
- Hidrocefalia de pressão normal (HPN): apoiar o diagnóstico e prever resposta à derivação — mede-se o fluxo (aqueductal stroke volume) no aqueduto; a HPN costuma cursar com fluxo hiperdinâmico.
- Malformação de Chiari I: avaliar o fluxo do líquor no forame magno e as tonsilas cerebelares — fluxo obstruído/anormal ajuda a decidir conduta.
- Hidrocefalia obstrutiva x comunicante e teste de patência: confirmar se um aqueduto ou uma terceiro-ventriculostomia estão abertos (vê-se o fluxo atravessá-los).
- Cistos e membranas: distinguir uma coleção que comunica de uma que não comunica com os espaços liquóricos.
A física, sem fórmula: como a fase vira velocidade
Num gradiente bipolar, um spin parado volta à fase de origem, mas um spin que se moveu ao longo do gradiente acumula uma diferença de fase proporcional à velocidade. O aparelho converte essa fase em uma imagem de velocidade: o tom de cinza de cada pixel indica o quanto e em que sentido o líquido se moveu. Por convenção, um sentido fica claro e o oposto fica escuro; o líquido parado fica em cinza-médio.
Como o líquor pulsa com o coração, a aquisição é sincronizada ao ciclo cardíaco (gating por ECG ou pulso periférico) e reconstruída em várias fases — um pequeno filme (cine). No aqueduto, o mesmo pixel fica claro na sístole (fluxo caudal) e escuro na diástole (fluxo cranial). Um parâmetro é decisivo: a VENC (velocity encoding), a velocidade máxima esperada — no líquor usa-se VENC baixa (tipicamente da ordem de poucos cm/s). VENC alta demais perde sensibilidade; baixa demais causa aliasing (a velocidade "dobra").
A via do líquor e onde se mede
O líquor é produzido nos plexos coroides (ventrículos laterais, III e IV), passa pelos forames de Monro ao III ventrículo, desce pelo estreito aqueduto cerebral ao IV ventrículo e sai para os espaços subaracnóideos pelos forames de Luschka e Magendie. O aqueduto é o gargalo natural — por isso é ali, ou no forame magno (no Chiari), que se coloca o corte de medida.
Planejamento: o corte perpendicular ao aqueduto
A regra de ouro do contraste de fase: o corte de medida deve ficar perpendicular à direção do fluxo. Para o aqueduto, isso significa planejar numa sagital mediana (idealmente uma T2 volumétrica de alta resolução, como DRIVE/CISS/FIESTA/SPACE) e colocar o corte atravessando o aqueduto em ângulo reto com o seu eixo. Um corte oblíquo mede a velocidade projetada — e subestima o fluxo.
A rotina de sequências
Uma receita típica — que varia por serviço, campo magnético e fabricante:
| Série | Papel |
|---|---|
| Sagital T2 3D de alta resolução (DRIVE/CISS/FIESTA/SPACE) | Anatomia do aqueduto e da via liquórica; nela se planeja o corte perpendicular |
| Cine-PC through-plane (corte ⟂ ao aqueduto, VENC baixa, gating cardíaco) | Mede a velocidade fase a fase → stroke volume, sentido e amplitude do fluxo |
| Cine-PC in-plane (sagital, opcional) | Mostra a coluna de líquor pulsando; útil no forame magno (Chiari) |
| Magnitude + imagem de fase (saída da mesma aquisição) | A magnitude localiza; a fase carrega a velocidade (clara/escura) |
| Rotina estrutural (T1/T2/FLAIR) | Contexto: ventrículos, tonsilas, causas de obstrução |
Lendo o cine
- Sinal que troca de tom no aqueduto entre as fases = fluxo presente (aqueduto pérvio). Ausência de variação sugere ausência de fluxo — mas confira antes se o corte e a VENC estão certos.
- Sístole clara, diástole escura (ou o inverso, conforme a codificação): é o vaivém normal. Na HPN, a amplitude costuma ser aumentada (hiperdinâmica).
- Volume por batimento (stroke volume): a área sob a curva de velocidade em cada sentido — a estação de trabalho calcula a partir de uma ROI no aqueduto.
- Terceiro-ventriculostomia / derivação: procurar o jato de fluxo atravessando o estoma ou o tubo confirma patência.
Armadilhas comuns
- Corte oblíquo ao aqueduto: subestima a velocidade. Planeje na sagital, perpendicular ao eixo — é o passo que mais erra.
- VENC errada: alta demais perde sensibilidade; baixa demais causa aliasing (o pixel "estoura" para o tom oposto). Ajuste à velocidade esperada do líquor.
- Gating ruim: sem boa sincronização cardíaca (ECG/pulso), as fases borram e o stroke volume fica sem sentido.
- ROI mal colocada: incluir parede/parênquima na medida contamina a velocidade — a ROI é só a luz do aqueduto.
- Confundir magnitude com fase: a velocidade está na imagem de fase; a magnitude serve para localizar.
- Movimento e tempo de exame: explique o gating e a duração; imobilize.
Checklist rápido
- Bobina de crânio, cabeça neutra e centralizada; triagem de segurança de RM.
- Sagital T2 3D de alta resolução para ver o aqueduto e planejar.
- Corte de cine-PC perpendicular ao aqueduto (ou ao forame magno no Chiari).
- VENC baixa ajustada ao líquor; gating cardíaco (ECG/pulso) bem posicionado.
- Guardar magnitude e fase; conferir se há aliasing antes de finalizar.
- ROI só na luz do aqueduto para o cálculo do fluxo (feito pelo radiologista).
E o simulador, que é de TC?
O contraste de fase é raciocínio espacial puro: você planeja num plano (a sagital) um corte que precisa cair perpendicular a uma estrutura vista em outro. Treinar a localizar o aqueduto, o III e o IV ventrículos em axial, coronal e sagital no Reconstrutor — e a reformatar planos oblíquos de um volume — é exatamente o hábito que faz o corte perpendicular sair certo.
Treine o raciocínio espacial
Abra o Reconstrutor e pratique em casos DICOM reais nos quatro planos, com janelas vivas e reformatações oblíquas. É o gesto que transfere direto para o planejamento perpendicular ao aqueduto.