Protocolo de RM de orelha média e mastoide: o colesteatoma na difusão
No osso temporal, a tomografia mostra o osso; a ressonância mostra o que preenche os espaços. É a RM — em especial a difusão não-EPI — que diferencia colesteatoma de secreção e granulação, e que revela as complicações da otite. Veja como se planeja.
A avaliação do osso temporal começa quase sempre pela tomografia, que mostra o osso e a aeração com detalhe insuperável. A ressonância entra para responder o que a TC não responde: o que está preenchendo a orelha média e a mastoide. A pergunta clássica é o colesteatoma — e a RM a resolve com uma ferramenta específica, a difusão não-EPI. Este guia mostra a lógica do protocolo. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço nem a orientação do fabricante, e a RM aqui costuma complementar a TC, não substituí-la.
Quando esse protocolo é pedido
- Colesteatoma primário ou recidivado — inclusive para evitar o "second-look" cirúrgico (a RM procura resíduo/recidiva sem reabrir).
- Otite média crônica com opacificação na TC: separar colesteatoma de tecido de granulação/secreção.
- Complicações da otite: abscesso, trombose do seio sigmoide, labirintite, comprometimento do nervo facial, extensão intracraniana.
A sequência que faz o exame: difusão não-EPI
O colesteatoma é epitélio escamoso descamado — e ele restringe à difusão: fica claro na DWI e escuro no ADC. O detalhe técnico decisivo é usar difusão não-EPI (por exemplo, sequências TSE de difusão), e não a DWI eco-planar comum: na base do crânio, cheia de interfaces ar/osso, a EPI sofre muito artefato de suscetibilidade e distorce justamente onde precisamos de detalhe. A não-EPI dá cortes finos e menos distorção, permitindo detectar colesteatomas de poucos milímetros.
A rotina de sequências
Uma receita típica — que varia por serviço, campo magnético e fabricante:
| Série | Plano | Por que entra |
|---|---|---|
| Difusão não-EPI (+ ADC) | Axial (± coronal) | O centro do exame: colesteatoma restringe (claro na DWI, escuro no ADC) |
| T1 fino | Axial | Anatomia; colesteatoma costuma ser hipo/isointenso |
| T2 fino | Axial / coronal | Conteúdo líquido, labirinto, complicações |
| T1 pós-gadolínio tardio | Axial / coronal | Granulação realça; colesteatoma não — ajuda a diferenciar e mostra complicações |
A lógica combinada: o colesteatoma restringe e não realça; o tecido de granulação não restringe e realça (sobretudo no pós-contraste tardio). É a soma difusão + pós-contraste que dá a resposta.
Planejamento e cobertura
- Bobina de crânio, cabeça neutra e centralizada; simetria para comparar os dois lados.
- FOV pequeno e cortes finos cobrindo os dois ossos temporais (orelha média + mastoide).
- Axial como plano principal; coronal complementa (teto/tegmen, cadeia ossicular, extensão).
- Pós-contraste tardio quando o objetivo inclui diferenciar granulação e avaliar complicações.
Armadilhas comuns
- Usar DWI eco-planar (EPI): na base do crânio distorce e perde pequenas lesões — use não-EPI.
- FOV grande / cortes grossos: um colesteatoma pequeno some — resolução é tudo aqui.
- Esquecer o pós-contraste tardio: é o que separa granulação (realça) de colesteatoma (não realça).
- Não cobrir a mastoide inteira ou posicionar torto (comparação prejudicada).
- Movimento e segurança de RM (triagem de implantes auditivos) como sempre (veja segurança em RM).
Checklist rápido
- Bobina de crânio, cabeça neutra e centralizada; triagem de segurança.
- Difusão não-EPI (+ ADC) — o núcleo do exame.
- T1 e T2 finos; FOV pequeno cobrindo os dois ossos temporais.
- T1 pós-gadolínio tardio para granulação/complicações.
- Axial + coronal; conferir simetria e cobertura da mastoide.
- Correlacionar com a TC quando disponível.
E o simulador, que é de TC?
Aqui a ligação é literal: o osso temporal é o território em que TC e RM se completam. Treinar a ler o osso temporal em axial e coronal — reconhecer a orelha média, a mastoide, a cadeia ossicular e os limites — no Reconstrutor deixa a leitura da RM (o que preenche esses espaços) muito mais rápida.
Treine o raciocínio espacial
Abra o Reconstrutor e pratique em casos DICOM reais nos quatro planos, com janelas vivas e medições. O osso temporal é o melhor exemplo de TC e RM lado a lado.