Protocolo de RM de perfusão cerebral: DSC, rCBV e os mapas
Anatomia mostra a forma; a perfusão mostra o suprimento. Injetando um bolus de gadolínio e filmando a queda de sinal que ele provoca, a RM transforma o fluxo de sangue em mapas coloridos — e revela o que uma imagem estrutural sozinha não conta.
A perfusão cerebral por RM mede o suprimento sanguíneo do tecido — quanto sangue há em cada região e com que rapidez ele passa. A técnica mais usada no cérebro é a DSC (contraste dinâmico por suscetibilidade, do inglês dynamic susceptibility contrast): injeta-se um bolus de gadolínio e adquire-se uma sequência rápida e repetida enquanto ele atravessa a circulação. Deste "filme" o computador extrai mapas de volume e fluxo sanguíneos. Este guia mostra a lógica. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço, a orientação do fabricante nem a avaliação médica — e a dose/uso do gadolínio é decisão médica.
Quando esse protocolo é pedido
- Tumores cerebrais — graduação: o rCBV (volume sanguíneo relativo) sobe com a angiogênese; ajuda a estimar o grau de um glioma e a apontar o alvo da biópsia (a área de rCBV mais alto).
- Recidiva tumoral × radionecrose: uma área que realça depois do tratamento com rCBV alto favorece recidiva; rCBV baixo favorece radionecrose. É uma das perguntas mais frequentes do dia a dia.
- Diagnóstico diferencial: linfoma e desmielinização tumefativa costumam ter rCBV baixo; glioblastoma e metástases hipervasculares, alto.
- AVC / isquemia: mostrar o tecido hipoperfundido e o conceito de penumbra (o mismatch entre a difusão, já lesada, e a perfusão, ainda maior).
A física, sem fórmula: o bolus e a queda de sinal
Quando o bolus de gadolínio passa pelos capilares, ele cria pequenas distorções no campo magnético ao redor dos vasos (efeito de suscetibilidade T2*). Isso reduz o sinal do tecido durante a passagem. Numa sequência rápida (EPI gradiente-eco T2*) repetida a cada 1–2 segundos, vê-se o sinal de cada voxel cair na primeira passagem e depois se recuperar. Quanto mais sangue num voxel, mais fundo o sinal cai — e é a área dessa queda que vira o volume sanguíneo (CBV).
Os mapas: CBV, CBF, MTT e TTP
Do conjunto de curvas o software calcula, voxel a voxel, alguns parâmetros (a partir de uma função de entrada arterial — AIF, medida numa artéria):
| Mapa | O que significa |
|---|---|
| CBV — volume sanguíneo cerebral | Quanto sangue há por volume de tecido. É o mais usado em tumores (rCBV). |
| CBF — fluxo sanguíneo cerebral | Volume de sangue que passa por minuto. Cai cedo na isquemia. |
| MTT — tempo de trânsito médio | Tempo médio que o sangue leva para atravessar o leito capilar. Aumenta quando o fluxo está lento/comprometido. |
| TTP / Tmax — tempo ao pico | Quando o contraste chega ao máximo. Atrasa em território hipoperfundido; útil na penumbra. |
Como os valores absolutos variam com técnica e AIF, no cérebro trabalha-se em geral com o relativo: compara-se a lesão com o tecido normal do lado oposto (daí o r de rCBV).
A aquisição, passo a passo
- Sequência: EPI gradiente-eco T2* (ou spin-eco T2* em alguns serviços), rápida, cobrindo o encéfalo a cada 1–2 s por dezenas de fases temporais (a resolução temporal é o que permite desenhar a curva).
- Bolus com injetora: o gadolínio entra rápido e concentrado (bomba injetora), seguido de flush de soro. Começar a aquisição antes do contraste garante a linha de base.
- Pré-dose (preload): em tumores que vazam contraste (barreira quebrada), muitos serviços dão uma pequena dose antes para saturar o vazamento e melhorar o cálculo do CBV — além da correção de vazamento no pós-processamento.
- Cobertura: incluir a lesão e o tecido normal contralateral (a referência do "relativo").
DSC não é a única perfusão
- DSC (esta): suscetibilidade T2*, bolus — o carro-chefe para rCBV em tumores.
- DCE (perfusão T1 dinâmica): mede permeabilidade (Ktrans) — foco na quebra da barreira, muito usada fora do cérebro e em protocolos de tumor dedicados.
- ASL (marcação de spins arteriais): mede CBF usando o próprio sangue como marcador — sem contraste. Útil quando não se pode usar gadolínio.
Armadilhas comuns
- Vazamento de contraste em tumores que realçam: sem pré-dose e/ou correção, o CBV sai sub ou superestimado. Siga o protocolo de preload do serviço.
- Bolus fraco ou lento: injeção sem bomba, acesso venoso ruim ou flush insuficiente achatam a curva. Garanta bom acesso e a injetora.
- Começar tarde: sem fases de linha de base antes do contraste, não há referência — a curva fica sem começo.
- Movimento na série dinâmica desalinha os voxels ao longo do tempo — oriente e imobilize; o pós-processamento corrige só até certo ponto.
- Ler valor absoluto: compare sempre com o lado normal (rCBV) — números crus variam com AIF e técnica.
- Vasos e plexo coroide têm CBV altíssimo por natureza: não confunda com lesão.
Checklist rápido
- Bom acesso venoso (calibre adequado) e injetora com flush de soro; triagem de segurança de RM.
- Sequência dinâmica T2* rápida cobrindo a lesão e o lado contralateral.
- Adquirir fases de linha de base antes de disparar o contraste.
- Pré-dose quando houver realce/vazamento, conforme protocolo.
- Conferir a curva (queda nítida) antes de encerrar; repetir se o bolus falhou.
- Gerar CBV/CBF/MTT/TTP; a interpretação (rCBV, penumbra) é do radiologista.
E o simulador, que é de TC?
A perfusão existe também na TC (perfusão por TC no AVC), com a mesma lógica: um bolus, uma série dinâmica e mapas de CBV/CBF/MTT. Treinar a reconhecer os núcleos da base, o córtex e a substância branca em axial, coronal e sagital no Reconstrutor prepara o olhar para saber onde o mapa deveria mostrar mais ou menos perfusão.
Treine o raciocínio espacial
Abra o Reconstrutor e pratique em casos DICOM reais nos quatro planos, com janelas vivas e medições. É o hábito que dá o mapa mental de anatomia sobre o qual a perfusão faz sentido.