Protocolo de RM de sela / hipófise: cortes finos e o dinâmico com gadolínio
A hipófise cabe numa moeda e mora numa cavidade óssea cercada por artérias, nervos e o quiasma óptico. Estudá-la é um exercício de resolução: FOV pequeno, cortes finos centrados na sela e, muitas vezes, a técnica do dinâmico com gadolínio para flagrar um microadenoma. Veja como se planeja.
A RM de sela túrcica é um exame de região pequena e alta resolução: a hipófise mede poucos milímetros e está cercada por estruturas nobres — o quiasma óptico acima, os seios cavernosos (com as carótidas e vários nervos cranianos) dos lados, o seio esfenoidal abaixo. Diferente do crânio de rotina, aqui quase tudo é coronal e sagital fino, centrado na sela, e o contraste costuma ser o centro do exame — em especial a técnica do dinâmico. Este guia mostra a lógica do planejamento. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço nem a orientação do fabricante.
Quando esse protocolo é pedido
- Hiperprolactinemia e suspeita de microadenoma (prolactinoma) — a indicação mais comum, e a que mais depende do dinâmico.
- Suspeita de adenoma funcionante: doença de Cushing (ACTH), acromegalia (GH).
- Macroadenoma já conhecido: avaliar extensão suprasselar, compressão do quiasma e invasão de seio cavernoso.
- Diabetes insipidus / alterações da haste e da neuro-hipófise; sela vazia; apoplexia hipofisária.
- Sintomas visuais (hemianopsia) por lesão selar/suprasselar.
A anatomia que guia o planejamento
Antes dos cortes, o mapa. Na linha média, a adeno-hipófise (lobo anterior) e a neuro-hipófise (lobo posterior, que costuma aparecer como um ponto brilhante em T1 — o posterior bright spot); a haste (infundíbulo) descendo do hipotálamo, que deve ser mediana. Logo acima, o quiasma óptico. De cada lado, o seio cavernoso com a carótida interna e os nervos cranianos — a fronteira lateral que se avalia para invasão. Abaixo, o assoalho selar e o seio esfenoidal. Reconhecer isso é o que permite dizer se a haste está desviada, se a glândula está abaulada ou se o quiasma está comprimido.
Planejando os cortes: pequeno, fino e centrado
- Bobina de crânio, cabeça neutra e centralizada; a simetria importa para comparar os dois seios cavernosos.
- FOV pequeno e matriz alta — a resolução na sela se paga com FOV justo. FOV grande joga fora o detalhe que é a razão do exame.
- Cortes finos (tipicamente 2–3 mm, ou volume 3D), sem intervalo ou com intervalo mínimo.
- Coronais são o plano principal: planeje-os no sagital, perpendiculares ao assoalho da sela, cobrindo de parede a parede da glândula (da porção anterior à posterior), incluindo os seios cavernosos.
- Sagitais finos na linha média, para a haste, o ponto brilhante posterior e a relação com o quiasma.
A rotina de sequências
Uma receita típica — que varia por serviço, campo magnético e fabricante:
| Série | Plano | Por que entra |
|---|---|---|
| T1 fino (pré-contraste) | Sagital + coronal | Anatomia, ponto brilhante da neuro-hipófise, base para comparar o pós-contraste |
| T2 fino | Coronal | Cistos, conteúdo, relação com o quiasma e os seios cavernosos |
| T1 dinâmico pós-gadolínio | Coronal | O centro do exame do microadenoma — realce ao longo do tempo (veja abaixo) |
| T1 pós-contraste (tardio) | Coronal + sagital | Caracterização, extensão, invasão de seio cavernoso, lesões maiores |
O coração do exame: o dinâmico com gadolínio
O microadenoma (< 10 mm) muitas vezes não aparece nas séries comuns. O truque é o dinâmico: adquirir coronais T1 repetidos e rápidos logo após a injeção do gadolínio. A hipófise normal realça cedo e intensamente; o microadenoma realça mais devagar, então, nos primeiros instantes, ele aparece como uma área que realça menos (relativamente hipointensa) dentro da glândula que já ficou clara. Essa janela de tempo é curta — por isso o dinâmico exige timing e cortes finos bem posicionados antes da injeção. Em séries tardias, o adenoma pode até igualar ou inverter o realce; é a fase precoce que o denuncia.
Macroadenoma: o que descrever
Quando a lesão é grande (≥ 10 mm), o foco muda do "achar" para o "mapear": extensão suprasselar e se há compressão do quiasma (a forma "em boneco de neve" quando estrangulada pelo diafragma selar); invasão do seio cavernoso (o quanto a lesão contorna a carótida — a base da classificação de Knosp); rebaixamento do assoalho e extensão para o seio esfenoidal. Aqui o pós-contraste nos três planos e o T2 ajudam a definir limites e relação com as estruturas vizinhas.
Armadilhas comuns
- FOV grande demais: perde a resolução que justifica o exame — mantenha o FOV justo à sela.
- Cortes grossos: um microadenoma some entre fatias espessas; use cortes finos e sem intervalo.
- Perder o timing do dinâmico: planeje e posicione os coronais antes de injetar; a fase precoce é curta.
- Não cobrir os seios cavernosos: a invasão lateral muda a conduta — inclua-os na cobertura.
- Haste e cabeça tortas: dificultam dizer se a haste está desviada — centralize e mantenha a simetria.
- Movimento e segurança de RM (triagem de implantes) valem como sempre (veja segurança em RM).
Checklist rápido
- Bobina de crânio, cabeça neutra e centralizada; triagem de segurança.
- FOV pequeno, matriz alta, cortes finos (2–3 mm ou 3D).
- T1 fino sagital + coronal pré-contraste; T2 coronal.
- Coronais perpendiculares ao assoalho, cobrindo a glândula e os seios cavernosos.
- Dinâmico coronal T1 com timing após o gadolínio (microadenoma).
- T1 pós-contraste coronal + sagital; nos três planos se macroadenoma.
- Conferir: haste mediana, ponto brilhante posterior, quiasma livre, seios cavernosos.
E o simulador, que é de TC?
O Reconstrutor do MPR Trainer trabalha hoje com casos de tomografia, mas o raciocínio da sela é puro plano e relação espacial: reconhecer a linha média, dizer se a haste está desviada, entender o que está acima (quiasma) e ao lado (seios cavernosos, carótidas). Treinar a ler axial, coronal e sagital e montar o volume na cabeça é exatamente o que esse exame cobra.
Treine o raciocínio espacial
Abra o Reconstrutor e pratique em casos DICOM reais nos quatro planos, com janelas vivas e medições. É o hábito que transfere direto para um exame que vive de anatomia fina.