Protocolo de RM de tórax: mediastino, parede, plexo e o sincronismo
No tórax, o pulmão é da tomografia — mas a ressonância brilha no mediastino, na parede torácica, no plexo braquial e nos vasos. O preço é domar dois movimentos ao mesmo tempo: o coração e a respiração. Veja como se planeja cada frente.
No tórax, a tomografia domina o parênquima pulmonar (ar e alta resolução são o terreno dela). A ressonância entra onde o contraste de partes moles e a caracterização importam: mediastino, parede torácica e ápice, plexo braquial e vasos — e sempre que se quer evitar radiação (jovens, seguimento) ou a TC ficou inconclusiva em partes moles. O grande desafio técnico é o duplo movimento — batimento cardíaco e respiração — que se doma com sincronismo (gating). Este guia mostra a lógica. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço nem a orientação do fabricante. Estudos cardíacos e de angio-RM dedicados seguem protocolos próprios.
Quando esse protocolo é pedido
- Massa mediastinal: caracterizar (cístico × sólido, gordura, timo, linfoma, bócio mergulhante, lesão neurogênica) e definir extensão.
- Parede torácica e ápice — tumor do sulco superior (Pancoast): invasão de plexo, vasos subclávios, corpos vertebrais e forames.
- Plexo braquial: trauma/avulsão, tumor (schwannoma, neurofibroma), síndrome do desfiladeiro torácico.
- Vasos e caracterização quando a radiação deve ser evitada ou a TC foi inconclusiva.
As frentes da RM torácica
Cada alvo muda os planos e as sequências. Reconhecer qual frente é a pergunta orienta todo o exame.
- Mediastino — pense em compartimentos (pré-vascular/anterior, visceral/médio, paravertebral/posterior): a localização já estreita o diagnóstico. A RM separa cístico × sólido (T2), acha gordura (in/out-phase, saturação) e avalia realce. No jovem, o timo normal ou hiperplásico pode confundir — o in/out-phase (queda de sinal por gordura entremeada) ajuda a diferenciar de timoma.
- Parede torácica e ápice (Pancoast) — o T1 mostra a invasão da gordura extrapleural; planos coronal e sagital abrem o ápice para avaliar invasão de plexo, artéria/veia subclávia, corpo vertebral e forame neural — o que define ressecabilidade.
- Plexo braquial — o pilar é o STIR/T2 de alta resolução em coronal oblíquo, alinhado ao trajeto do plexo (raízes C5–T1 → troncos → cordões, até a axila). Na avulsão pós-traumática procura-se a pseudomeningocele; nos tumores, a relação com os fascículos.
- Vasos — a caracterização de invasão e a permeabilidade usam T1/T2 e pós-contraste; o mapa arterial/venoso dedicado é a angio-RM da aorta torácica (protocolo próprio).
Planejando por alvo: planos e cobertura
- Base axial para todos: cobre mediastino, grandes vasos e parede.
- Coronal e sagital quando o alvo é o ápice/parede: mostram a extensão craniocaudal e a invasão do sulco superior.
- Coronal oblíquo alinhado ao plexo quando a pergunta é o plexo braquial — não corte no plano da mesa; siga a anatomia das raízes à axila.
- Cobertura ajustada: para o plexo, das raízes cervicais à região axilar; para o mediastino, do ápice ao diafragma conforme a lesão.
- FOV e bobina: torso array; para o plexo, considerar bobinas que cubram pescoço + ombro com boa resolução.
Domar o movimento
- Sincronismo cardíaco (ECG) para estruturas junto ao coração e aos grandes vasos (raiz, mediastino médio).
- Sincronismo respiratório (navegador/cinto) ou apneias para reduzir o borramento; treine a apneia antes.
- Combinar os dois quando necessário — é o que torna o tórax um exame exigente.
- Longe do coração (ápice, plexo alto), o gating cardíaco perde importância e o foco é o respiratório/movimento do paciente.
A rotina de sequências
Uma receita típica — que varia por serviço, campo magnético e fabricante:
| Série | Plano | Por que entra |
|---|---|---|
| T1 (com sincronismo) | Axial (+ coronal) | Anatomia do mediastino, gordura, planos, invasão da parede |
| T2 (± saturação de gordura) | Axial + coronal | Conteúdo (cístico × sólido), edema, lesões |
| T1 in/out-phase | Axial | Gordura entremeada: timo/hiperplasia × timoma, timolipoma, teratoma |
| STIR (alta resolução) | Coronal oblíquo (plexo) / coronal (ápice) | Plexo braquial, ápice/Pancoast, lesões com edema |
| DWI + ADC | Axial | Caracterização e linfonodos |
| bSSFP / cine (opcional) | Axial/coronal | Sangue claro, relação com vasos e pericárdio |
| T1 FS pós-gadolínio | Axial + coronal | Realce, invasão vascular/parede, componente sólido |
Armadilhas comuns
- Esperar avaliar o parênquima pulmonar: isso é da TC — a RM foca mediastino/parede/plexo/vasos.
- Sem sincronismo: o movimento cardíaco/respiratório borra tudo — use gating/navegador ou apneia.
- Coronal não alinhado ao plexo: um corte no plano da mesa oblíqua o plexo e esconde as raízes — planeje o coronal oblíquo.
- Timo normal do jovem realça e capta contraste — o in/out-phase evita confundir com timoma.
- Não cobrir o ápice quando a pergunta é Pancoast — a invasão está na parede e no forame.
- Segurança de RM e contraste como sempre (veja segurança em RM).
Checklist rápido
- Torso array; definir o alvo (mediastino, parede, ápice/plexo, vasos); triagem de segurança/contraste.
- Sincronismo cardíaco e/ou respiratório conforme a proximidade do coração.
- T1 + T2 (± FS) axial/coronal; in/out-phase para gordura do mediastino.
- STIR coronal oblíquo alinhado ao plexo/ápice; DWI.
- T1 FS pós-gadolínio para realce/invasão; bSSFP se útil para os vasos.
- Lembrar: pulmão é da TC; estudos cardíaco e de angio-RM têm protocolo próprio.
E o simulador, que é de TC?
Ler o tórax é entender relações no mediastino: o que está adiante e atrás dos grandes vasos, onde o tumor toca a parede ou o plexo, e em que compartimento a lesão mora. Treinar a reconhecer o mediastino, a parede e o ápice em axial, coronal e sagital no Reconstrutor — e a montar o volume na cabeça — prepara direto a leitura da RM torácica.
Treine o raciocínio espacial
Abra o Reconstrutor e pratique em casos DICOM reais nos quatro planos, com janelas vivas e reformatações. É o hábito que transfere direto para as relações do mediastino e do ápice.