RM Protocolos de RM · Neuro · ~8 min de leitura

Angio-RM e venografia: TOF, contraste e os MIPs

A RM consegue desenhar os vasos do cérebro — muitas vezes sem injetar nada. O truque é transformar o próprio sangue em movimento em sinal. Veja como o TOF faz isso, como se lê o círculo de Willis num MIP e como a venografia procura uma trombose de seio.

A angiorressonância (angio-RM) mostra os vasos — artérias e veias — do encéfalo. Há duas grandes famílias: as que usam o fluxo do sangue como contraste natural (TOF e contraste de fase, sem gadolínio) e as que injetam gadolínio (angio com contraste). Este guia mostra a lógica de cada uma e como se lê o resultado nos MIPs. É material educacional para técnicos, tecnólogos e estudantes: não substitui o protocolo do seu serviço, a orientação do fabricante nem a avaliação médica.

Quando esse protocolo é pedido

Arterial: rastrear aneurisma, estenose intracraniana, malformação arteriovenosa (MAV), dissecção e avaliar o polígono de Willis (circulação colateral).
Venoso: a pergunta clássica é trombose de seio venoso dural (cefaleia, hipertensão intracraniana, déficit) — o seio trombosado não mostra fluxo.
Cervical / carótidas: estudar as artérias do pescoço (aqui costuma-se usar a angio com contraste, mais robusta ao fluxo lento).

TOF: sangue novo brilha, tecido parado apaga

O TOF (do inglês time of flight, "tempo de voo") não precisa de contraste. A sequência aplica pulsos rápidos e repetidos que saturam (apagam) o tecido parado dentro do corte. O sangue que entra no corte vindo de fora chega "fresco", não saturado, e por isso aparece claro — é o realce por fluxo de entrada (inflow). Resultado: vasos brancos sobre fundo escuro, sem injetar nada. Por isso o TOF é ótimo para fluxo rápido (artérias) e sofre quando o fluxo é lento ou corre dentro do plano do corte (pode saturar e sumir).

Imagem real de angio-RM (TOF, MIP, anonimizada), vista de cima — o círculo de Willis. ACA = cerebrais anteriores (as alças centrais), ACM = cerebrais médias (abrindo-se para os lados), ACI = carótidas internas (sifão), basilar na linha média e ACP = cerebrais posteriores. Os vasos ondulados na periferia são artérias do couro cabeludo. A leitura é do radiologista.

O MIP: um vaso, mil cortes

A aquisição do TOF é um volume 3D de cortes finos. Para ver a "árvore" inteira, o computador faz um MIP (projeção de intensidade máxima): para cada direção de vista, ele mantém apenas o pixel mais brilhante ao longo do raio — como os vasos são o mais claro, eles emergem e o resto some. Gira-se o MIP para ver os vasos de vários ângulos. Sempre que houver dúvida, volte às imagens-fonte (os cortes finos): o MIP pode esconder um trombo ou criar uma falsa estenose.

Com contraste: quando o TOF não basta

A angio com contraste (CE-MRA) injeta gadolínio e adquire um volume rápido enquanto o contraste enche os vasos. Ela depende menos do fluxo (o brilho vem do gadolínio, não do movimento), então lida melhor com fluxo lento, trajetos no plano e grandes territórios (pescoço, arco aórtico). O timing é tudo: pegar a fase arterial (ou venosa) certa é o que separa um bom exame de um cheio de veias sobrepostas.

Venografia por RM: procurando o seio que sumiu

Para as veias, o objetivo mais comum é confirmar ou excluir trombose de seio venoso dural. As técnicas incluem TOF venoso 2D (com banda de saturação bloqueando o fluxo arterial), contraste de fase e, cada vez mais, uma aquisição pós-gadolínio (aqui, uma venografia por mDIXON). O achado-chave: um seio normal mostra fluxo/realce; um seio trombosado aparece sem sinal (a "falha de enchimento").

Imagem real de venografia por RM em projeção de intensidade máxima, vista lateral, mostrando o seio sagital superior arqueado sobre o topo do crânio, o seio reto, a confluência dos seios, os seios transverso e sigmoide descendo na parte posterior, e as veias corticais e profundas. — **Imagem real de venografia por RM** (MIP pós-contraste, anonimizada — o perfil da face foi removido do enquadramento), vista lateral. Vê-se o **seio sagital superior** arqueando sobre o crânio, o **seio reto**, a **confluência dos seios** e os **seios transverso e sigmoide** descendo atrás, além das veias corticais. É o mapa em que se procura o seio **sem fluxo** — a leitura é do radiologista.

Planejamento e cobertura

Arterial (TOF do polígono): volume 3D cobrindo da base do crânio (sifões carotídeos) ao topo do círculo de Willis; cortes finos, plano axial (perpendicular ao fluxo carotídeo, que sobe → melhor inflow).
Banda de saturação: no TOF arterial, uma banda superior apaga o retorno venoso descendente; no TOF venoso, uma banda inferior apaga o arterial ascendente. Escolha conforme o que quer ver.
Venoso: cobrir todos os seios (sagital superior, reto, transversos, sigmoides, confluência) e a junção com as jugulares.
Sempre guardar as imagens-fonte além dos MIPs.

Armadilhas comuns

Fluxo lento vira "falta de vaso": no TOF, fluxo lento ou no plano satura e some — pode simular estenose/oclusão ou uma falsa trombose. Na dúvida, contraste ou outra técnica.
MIP engana: vasos sobrepostos escondem um aneurisma pequeno ou um trombo. Volte aos cortes finos e gire o MIP.
Seio hipoplásico × trombosado: um seio transverso pequeno de nascença pode parecer ausente — correlacionar com as fontes e o lado oposto.
Sangue/coágulo com T1 alto pode brilhar no TOF e imitar fluxo (falso "seio pérvio"). O contexto e outras sequências resolvem.
Timing na angio com contraste: cedo demais, artérias fracas; tarde demais, veias por cima. Ajuste o disparo.
Movimento degrada o 3D e o MIP — oriente e imobilize.

Checklist rápido

Bobina de crânio, cabeça neutra e centralizada; triagem de segurança de RM.
TOF 3D do polígono: cobrir da base ao topo, cortes finos, plano axial; banda de saturação correta (venosa para o arterial).
Venografia quando a pergunta é trombose de seio: cobrir todos os seios até as jugulares.
Angio com contraste quando o fluxo é lento / território grande — acertar a fase.
Gerar MIPs em vários ângulos e guardar as fontes.
Interpretação (aneurisma, estenose, trombose) é do radiologista.

E o simulador, que é de TC?

A mesma árvore vascular existe na angio-TC, e a leitura de um MIP — girar, seguir um vaso, voltar à fonte — é raciocínio espacial puro. Treinar a reconhecer as artérias e os seios em axial, coronal e sagital no Reconstrutor, e a reformatar planos e projeções de um volume, prepara o olhar para acompanhar um vaso do começo ao fim.

Treine o raciocínio espacial

Abra o Reconstrutor e pratique em casos DICOM reais nos quatro planos, com janelas vivas e reformatações. É o hábito que faz você seguir um vaso por vários cortes sem se perder.

Abrir o Reconstrutor

Conteúdo educacional. Técnicas (TOF, contraste de fase, angio com contraste, venografia), bandas de saturação, timing e uso/dose do gadolínio são convenções típicas e variam por serviço, campo magnético e fabricante. Não substitui protocolo institucional, diretriz do fabricante nem avaliação clínica profissional.